■ 入所の仮申し込み

ホームページ特別割引実施中
ホームページから仮申し込みしていただいた後、ご入学時に普通免許　10，000円　割引、二輪免許　5，000円 　割引（他の割引との併用はできません）
仮申込みを受け付けますと、当スクールよりメールでご連絡をさせていただきます。
申し込み後、３日以内に確認のご連絡がない場合は、
恐れ入りますが当学院へご連絡ください。
短期集中コースにお申し込みの方は、電話にて詳しい料金をご案内いたします。

必ず、お電話番号あるいは携帯電話番号を記入下さい。
※印は必須項目ですので、必ずご入力下さい。
※E-mail
※お名前 姓 　名
※ふりがな 姓 　名
（ひらがなでご記入おねがいします）
※性別 男性　　　 女性　　
※生年月日 西暦 年 月　 日
年齢 満 歳〈半角英数字）
郵便番号 − 〈半角英数字）
都道府県
市町村　
番地
お電話番号 ― ― 〈半角英数字）
FAX番号 ― ― 〈半角英数字）
携帯電話番号 ― ― 〈半角英数字）
※希望取得免許 普通車MT 普通車AT 大型車
小型二輪  普通二輪  大型二輪
あなたが
現在お持ちの免許
原付 なし あり
普通2輪 なし あり
大型2輪 なし あり
普通AT限定 なし あり
その他
※ご職業
あなたはどのようにしてこのホームページをお知りになられましたか？

　
岩出自動車学院
和歌山県岩出市中島１００３番地
電話／０７３６−６２−７５７５
E-mail：kitekite@iwajigaku.com